Внедрение стандартов оказания медицинской помощи - благо или источник лишних проблем? Об этом обозреватель "РГ" беседует с доктором медицинских наук, заместителем главного врача по онкологии городской клинической больницы N 14 Вячеславом Егоровым.
Вячеслав Иванович, в последнее время вам приходится работать в основном с тяжелыми больными, как правило, онкологическими. В их врачевании вам помогают стандарты лечения?
Вячеслав Егоров: Стандарты лечения онкологических больных в России только формируются. Хотя в других странах они утверждены давно, и страны Запада придерживаются международных стандартов лечения онкобольных.
А что мешает нам придерживаться их? Или обязательно надо изобретать свой велосипед?
Вячеслав Егоров: Изобретать его не надо. Но... прямой перенос международных требований к лечению онкологических больных невозможен в силу различного экономического развития стран. Американские стандарты не приемлемы не только в странах Африки, но и в России. Скажем, при раке молочной железы у молодой женщины в западных странах после удаления части железы проводится гормональная терапия, не требующая удаления яичников. Мы тоже придерживаемся этой органо-сохранной тактики. Но, к сожалению, в некоторых российских регионах, где социальное обеспечение пациентов недостаточное, удаление яичников нередко практикуется.
По-вашему, внедрению международных стандартов мешают социальные условия, и только?
Вячеслав Егоров: В основном. Но не только. Международные стандарты попросту не всегда известны отечественным врачам. Эти стандарты постоянно, и довольно быстро, меняются: наука, здравоохранение не стоят на месте. И в стандарты то и дело вносятся значимые коррективы. Есть статистика: медицинские знания по определенному предмету обновляются на 20 процентов в год. Для того чтобы следить за этими изменениями, нужно хотя бы сносно знать английский язык. Это ныне абсолютное требование для всех врачей мира. К выпускникам российских медицинских вузов это пока не относится. А к тем, кто закончил вуз еще в советские времена, и вовсе. По этой же причине у нас нет настоящих профессиональных связей с коллегами из других стран.
Вы так категорично это утверждаете. А я знаю множество обратных примеров.
Вячеслав Егоров: Я их тоже знаю. Но это исключения, которые лишь подтверждают правило. Врачи из Германии могут приехать в те же США и там работать. Врачи из США могут приехать во Францию и там работать. Российские врачи, чтобы получить доступ к такой практике, должны сдать специальный экзамен. И, увы, не все его сдают.
Российские врачи должны быть интегрированы в общемировую медицинскую систему. Только тогда международные стандарты станут российскими. В одном из лучших университетов Европы - в Каролинском университете в Стокгольме хирургическим отделением заведует итальянец Марко Дель Кьяро, патологоанатомическое отделение возглавляет англичанка Керолайн Вербеке. И это абсолютно нормально. Это пример настоящей интеграции. Эти люди исповедуют одни и те же принципы подхода к лечению.
Одни и те же стандарты?
Вячеслав Егоров: В принципе - да. В этом сила современного подхода к лечению. Поскольку большинство стандартов выработано на основе доказательных исследований, которые также проводятся по единым протоколам в различных странах мира.
Если я вас правильно поняла, стандарты - это благо без всяких, или?..
Вячеслав Егоров: Благо только в том случае, если они не помеха индивидуальному подходу к пациенту. Нет двух одинаковых пациентов, они все штучные, каждый неповторим.
Некоторые ваши операции сделаны впервые в мире. По стандарту или по индивидуальному подходу?
Вячеслав Егоров: В моей практике был случай, когда мне дважды пришлось оперировать рецидив рака поджелудочной железы. Пациент прожил четыре с половиной года после первой операции. Стандартами это не предусмотрено: особая злокачественность рака поджелудочной железы известна. Как правило, эти пациенты умирают в течение года после постановки диагноза. Продолжительность жизни и тактика лечения упомянутого больного не были предусмотрены никакими стандартами. Мы действовали против стандартов. Но, тщательно взвесив все особенности болезни и состояния больного, мы выбрали свою тактику лечения. И, по мнению больного, оказались правы.
Мнение больного так важно?
Вячеслав Егоров: Исключительно важно. Потому что если врач думает и учитывает это в первую очередь, то обеспечивает больному индивидуальный подход. Такой же подход, как к близкому человеку. На мой взгляд, это и есть стандарт отношения к больному.
Это всегда было свойственно российской медицине. Известный педиатр Юлия Фоминична Домбровская говорила: "У врача, прикасающегося к ребенку, должны быть теплые руки". Но вам не кажется, что в наш жестокий век, мы постепенно утрачиваем или уже утратили это свойство отечественной медицины?
Вячеслав Егоров: Не кажется. Хотя такая тенденция есть. Однажды мой в прошлом ученик, а ныне хирург- онколог в одном из американских госпиталей приехал ко мне на работу. Я ему с энтузиазмом рассказывал, какие замечательные у меня ординаторы и аспиранты, как они не жалеют сил и времени на лечение и уход за больными, приезжают их смотреть в любое время, в выходные, ночью. Мой восторг не встретил понимания моего друга: он сказал: "А что, может быть иначе?" Оказывается, именно так воспитывают врачей в царстве чистогана - в США.
Подразумевается, что врач просто не может вести себя по-другому. Проработав восемь лет в Институте хирургии имени Вишневского, я хорошо усвоил слова академика Владимира Дмитриевича Федорова о том, что институт - прибежище самых тяжелых, самых сложных пациентов. Сейчас, когда стандарты распространяются на хирургические НИИ, мне не вполне ясно: останется ли в них место для этих больных и где вообще для них будет место? Дело в том, что стандарты подразумевают оказание помощи пациентам со стандартными ситуациями. А сложные пациенты с сочетанными проблемами, в том числе и нехирургическими, в стандарты никак не укладываются. Потому-то и возникают, например, ситуации: спасем тяжелейшего пациента, ему требуется дорогая реабилитация, а стандартами она не предусмотрена и средств на нее нет. Иногда по этой дикой причине теряем больных. Или сам больной вынужден бороться за жизнь собственными силами.
Но в вашей больнице нашли способ отслеживать судьбы таких пациентов. Когда они покидают стационар, им даже выдают специальные именные сертификаты на получение необходимых препаратов бесплатно.
Вячеслав Егоров: Такое отношение должно быть политикой, а не исключением.
Справка "РГ"
Вячеслав Иванович Егоров, выпускник второго меда. Специалист в области абдоминальной хирургии. Автор более трехсот научных работ, пяти книг по хирургии и онкологии. Жена Ирина - программист. Сын учится в 10-м классе.
Впервые в России проведена операция по поводу рака простаты с применением отечественных радиоактивных микроисточников
Эта операция состоялась позавчера в московской городской клинической больнице N 50. Больница - клиническая база кафедры урологии Московского государственного медико-стоматологического университета. Возглавляет кафедру главный уролог России профессор Дмитрий Пушкарь. А вели операцию специалисты больницы под руководством доктора медицинских наук профессора Андрея Зайцева.
Рак простаты - среди лидеров онкологических заболеваний у мужчин: примерно 14 тысяч в год представителей российского сильного пола начинает мучить этот злой недуг. До середины восьмидесятых годов прошлого столетия болезнь практически была неизлечима. Потом начали появляться различные методы радикального лечения: удаление пораженного органа и лучевая терапия. С тех пор эти методы претерпели серьезные изменения. Претерпевают и по сей день. Об этом мы и говорили с Андреем Владимировичем.
Мы присутствовали при двух операциях, когда в пораженную раком предстательную железу были введены специальные капсулы, внутри которых радиоактивный йод-125. Капсул при первой операции было 70, при второй - 83. Эти капсулы останутся в железе у пациентов на всю оставшуюся жизнь. В течение первых двух лет они будут излучать рассчитанные заранее по специальной компьютерной программе лечебные дозы радиации. И потому мой первый к вам вопрос: не опасно ли это для жизни самого пациента, для его окружающих - такой "внутренний" источник излучения? Не слишком ли дорога цена избавления от рака?
Андрей Зайцев: Нормальная цена. Учитывая 25-летний опыт применения этого метода в разных странах мира, и десятилетний опыт в России, можно говорить о его высокой эффективности и безопасности для пациента и окружающих. Хотя некоторые правила приходится соблюдать.
Какие?
Андрей Зайцев: Не рекомендуется, чтобы человек, перенесший такую операцию, в течение полугода держал на коленях ребенка, находился на расстояние менее одного метра от беременной женщины.
А соседние органы самого пациента не облучаются?
Андрей Зайцев: К сожалению, соседние органы получают незначительную дозу облучения. Однако процент осложнений, угрожающих жизни, не выявлен. Да и сами осложнения составляют от одного до 20 процентов.
В чем главное преимущество этого вида лечения?
Андрей Зайцев: Операция проходит под контролем ультразвукового сканирования или компьютерной томографии. Это позволяет предельно точно провести имплантацию капсул, согласно предварительно составленному плану. К тому же операция идет без разрезов. Источники устанавливаются с помощью специальных игл. То есть вмешательство минимально травматично, а потому показано пациентам, у которых помимо рака есть тяжелые сопутствующие болезни. Как правило, на другой день после операции пациент уходит домой.
Интимный вопрос: мужчина, у которого в предстательной железе источник радиоактивного излучения, остается мужчиной?
Андрей Зайцев: Мужчина, у которого половая функция была сохранена до операции, сохраняется и после ее проведения. Однако примерно у сорока процентов больных наблюдается ее постепенное ослабление в течение ближайших двух-трех лет.
Не самый оптимистичный прогноз.
Андрей Зайцев: Согласен. Но должен заметить, что после избавления от самого рака, от его рецидивов, становится возможным медикаментозное лечение, восстанавливающее половую функцию.
В среду пациентам впервые в России были имплантированы отечественные радиоактивные микроисточники...
Андрей Зайцев: Да. До сих пор капсулы, которые имплантировались в пораженную раком предстательную железу, были исключительно зарубежного происхождения. Средняя стоимость одной капсулы примерно сто евро. А для каждой железы их требуется от 50 до 100. Потому так важно было появление в России собственного производства этих микроисточников. Сработала для медицины программа нанотехнологий. В подмосковной Дубне началось производство необходимых нам капсул. Более того, планируется запуск завода по их серийному производству. Поэтому только пока мы первые. Не секрет, что высокая стоимость капсул была серьезным тормозом оказания такого вида помощи. Надеемся, что в ближайшее время наши возможности ее оказания больным, страдающим раком простаты, значительно расширятся и такая помощь станет доступна всем, кто в ней нуждается.
Источник: "Российская газета", Ирина Краснопольская
