Сегодня много говорят о стандартизации медицинской помощи. Все чаще звучат заявления о том, что внедрение стандартов повышает качество этой помощи. Но как это сочетается со знаменитым постулатом Гиппократа о том, что лечить надо не болезнь, а больного? Об этом обозреватель "РГ" беседует с авторитетнейшим российским медиком, академиком РАМН Михаилом Перельманом.
Михаил Перельман: Действительно, сегодня врачи активно вовлечены в процесс стандартизации. Еще в 1998 году Минздрав России и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования издали приказ об организации работ по стандартизации в здравоохранении. Она необходима в сфере лекарственного обеспечения, требований к условиям оказания медицинской помощи и т.д.
Подобная стандартизация понятна и оправданна. А в клинической медицине, во врачевании?
Михаил Перельман: Здесь ситуация совершенно другая. В большинстве лечебно-профилактических учреждений уже давно действуют определенные правила, установки, требования, протоколы ведения больных. Врачам известны такие понятия, как клинический минимум обследования и лечения при ряде заболеваний и синдромов. Они направлены на повышение качества медицинской помощи и рационализацию работы врача. Но даже самое аккуратное выполнение принятых требований и рекомендаций без учета особенностей пациента и должной квалификации врача не всегда обеспечивает хороший результат. Великий Парацельс полагал, что медицина есть более искусство, нежели наука. "Знание и опыт других, - писал Парацельс, - могут быть полезны для врача. Но все знания мира не сделают человека врачом, если нет у него необходимых способностей и ему не назначено природою быть врачом".
Об этом, похоже, начисто забыли. Достаточно вспомнить о приеме студентов в медицинские вузы по итогам ЕГЭ и без собеседования!
Михаил Перельман: Современная клиническая медицина - это и наука, и искусство. Врач должен обладать знаниями, умениями и опытом. Необходимые составляющие хорошего врача - творчество, талант, изобретательность и здравый смысл. Обостренное внимание к стандартизации диагностики и лечения больных в последние годы связано в значительной степени с повсеместной коммерциализацией медицины. Изменились отношения пациента и врача - "потребитель и продавец услуги". Возросла роль финансовой экономии. Возник ранее отсутствовавший компонент коммерческой заинтересованности в результатах врачебной деятельности.
Что же можно стандартизировать в клинической медицине?
Михаил Перельман: Главная цель стандартизации - повышение качества медицинской помощи. Получение лучшего результата на базе современного уровня науки и технологий при минимально необходимых финансовых затратах. При этом важнейшее значение имеют квалификация врача, уход за больным (его "выхаживание") и весь пласт деонтологической работы.
Но эти факторы стандартизировать крайне сложно.
Михаил Перельман: Сложно. И даже, может быть, невозможно. Поэтому основные направления стандартизации в медицине должны быть ограничены метрологией, терминологией, условными обозначениями, типовой документацией, техническим оснащением, фармакологическими средствами, оборудованием, принципами безопасности труда. Все протоколы ведения больных, которые разрабатываются и совершенствуются медицинским сообществом, имеют рекомендательный характер и должны быть лишь ориентировочной основой действий врача. Главное: лечить не болезнь, а больного. Все люди по своей генетической структуре разные. Одинаковые только однояйцевые близнецы.
Значит, положения о стандартизации профилактических мероприятий у здоровых и о стандартизации лечения больных неправомерны?
Михаил Перельман: Индивидуальный подход к клиническим вопросам очевиден. Достаточно вспомнить опыт переливания крови до открытия групповой принадлежности и резус-фактора, первые попытки трансплантации тканей и органов. Современная база персонального подхода основана на данных молекулярно-генетической диагностики и определения биомаркеров с созданием генетического паспорта. Появляется возможность определения групп риска (предсказательная или предиктивная медицина), персональной профилактики (превентивная или профилактическая медицина), а также доклинического диагноза. Это особенно важно при наследственных, инфекционных и онкологических заболеваниях, при определении лекарственной терапии. Разумно сохранить старые "захарьинские" принципы анализа жалоб и анамнеза в наш высокотехнологичный век. Гуманное и сочувственное отношение - святая обязанность врача! Ведь при любом соматическом заболевании имеется и психический компонент. Даже в век уникальных технологий, приборов роль общения врача с пациентом невозможно переоценить. Скажем, предлагать пациенту раздеться для осмотра можно только после беседы с ним. Не должно быть места абсолютному стандарту в алгоритме назначаемых исследований. Особого внимания заслуживают стандартно производимые повторные и явно лишние исследования. Сколько раз каждому из нас определяли группу крови! А ведь она не меняется: с какой человек родился, с такой и умрет. А назначение сложных и дорогих исследований! Таких, например, как магнитно-резонансная или позитронно-эмиссионная томография? В большинстве случаев пациент должен оплачивать такие исследования. А перед врачом нередко дилемма: назначать исследование или нет. С одной стороны, после выполнения компьютерной томографии все ясно - магнитно-резонансная томография не нужна. С другой стороны, за врачом фигура администратора, жестко требующего заработка денег для учреждения.
Как быть?
Михаил Перельман: Решение исключительно на совести врача. Ведь пациент, особенно онкологического профиля, в условиях платной медицины беззащитен, а оценить правомерность действий врача в подобных ситуациях не может никакая экспертиза.
Казалось бы, говорим об очевидном. Однако в официальной концепции развития здравоохранения России до 2020 года в разделе "Стандартизация медицинской помощи" сказано, что стандарты "содержат сведения по профилактике, диагностике, лечению конкретных заболеваний и синдромов".
Михаил Перельман: Еще и еще раз повторюсь: лечить необходимо не заболевания и синдромы, а больных людей! И поскольку все эти люди разные одинаково лечить их нельзя: нужен индивидуальный, персональный подход. Стандарты для лечения болезней с этих позиций неправомерны! И врачи это понимают. Мои бывшие шефы, всемирно известные хирурги Евгений Николаевич Мешалкин и Борис Васильевич Петровский, не признавали стандартизации лечения. Борис Васильевич говорил: "Если я заболею, не лечите меня по стандарту". А Евгений Николаевич был более резок: "Стандарты нужны врачам, которые не хотят думать или которым нечем думать".
На 1-м Национальном съезде врачей России в октябре этого года отмечено, что стандарты предназначены в первую очередь для организаторов здравоохранения, а не для врачей. Стандарты необходимы для выравнивания организационных, материально-технических и кадровых условий оказания медицинской помощи стандартного качества в каждом регионе страны. Стандартизация здравоохранения и стандартизация медицины совсем не одно и то же. Вспоминаю эпизод семидесятых годов прошлого столетия. Мы в Институте хирургии обратились к директору Борису Васильевичу Петровскому с просьбой помочь в диагнозе у одного пациента.
- А вы думаете, что я смогу поставить диагноз? - спросил Борис Васильевич.
- Думаем, что да. Ведь вы очень опытный врач, академик и даже министр здравоохранения Советского Союза.
- Все правильно, - ответил он, - Но я министр здравоохранения, а не министр медицины. Кстати, министров медицины нигде нет.
ВОЗ, которая всегда отличалась тенденцией к стандартизации режимов лечения, стала менять свои позиции. Эксперт ВОЗ Карин Вейер отметила, что "мы вступаем в новую эру, в которой не может быть одного размера для всех". В США для лечения одной и той же болезни могут быть использованы до 20 разных протоколов в зависимости от учреждения, страховой компании.
Персональная медицина не становится всеобщей из-за высокой цены диагностических технологий?
Михаил Перельман: Пока да. Но их стоимость по мере совершенствования, востребованности снижается. Персональная медицина за счет рационального подбора лекарств, эффективности станет дешевле нынешней. И врачам надо постепенно менять свой менталитет, переходить именно к такой медицине.
