По прошествии двух десятилетий мы подошли вплотную к проблеме, с которой надо было начинать: положение практического врача, клинициста. Наиболее демонстративно эту проблему обнажил недавно прошедший Первый национальный съезд врачей – закончившееся ничем популистское мероприятие под административным прикрытием на выделенные Минздравом деньги налогоплательщиков.
Кто такой врач? У нас это медработник с высшим специальным образованием. Как правило – работник государственного учреждения здравоохранения, как исключение – наймит в частной медицинской организации (обычно по совместительству). Практическим врачом может работать по совместительству и администратор – главный врач учреждения здравоохранения, например. Иными словами, как самостоятельная категория профессия клинициста у нас не мыслится: им может работать каждый. Проблема в том, что врач – это носитель профессии, получающий доходы от обладания ею. Если он в профессии только как работник или если в профессию вход открыт любому при наличии диплома, а не профессионализма, то в этом проходном дворе каждый будет себя чувствовать дворником, не более. И хорошо, если не дворником-гастарбайтером.
Собственно, так и происходит. Почти два десятилетия существуют организации медицинской общественности, одинаково не востребованные. Врачи не готовы к сплочению в медицинское сообщество – каждый сидит дворником в своей подворотне. Отсутствие консолидации медицинского сообщества препятствует созданию врачебного самоуправления. И съезды тут ничего не меняют. Чтобы стремление к единству стало нужным медикам, им должно быть что терять, кроме трудовой позиции и нынешней нищенской зарплаты.
В России врачебное самоуправление существовало до 1917 года, когда государство монополизировало право на медицинскую помощь. Уже в 1918 году было принято постановление о запрете проводившихся с 1885 года Всероссийских съездов врачей. С этим закончилась гонорарная медицина, а врачей поверстали в служащие. Не это ли подсказка, что делать сегодня?
Конечно, возвратить врачам положение, которое они имели до большевиков и которое традиционно имеют за рубежом – фрилансеров (за изъятием некоторых стран, в основном скандинавских, где им придано положение государственных служащих). В российском варианте – положение, приравненное к положению предпринимателя без образования юридического лица (арбитражные управляющие, адвокаты, нотариусы).
Если врач станет работать за гонорар (в том числе по фиксированным тарифам), то будет заинтересован в персональном доходе. Ему будет что терять и чем отвечать. Возникнет необходимость совместно защищать свои интересы, объединяться в сообщество. А чтобы его представлять вовне, понадобятся органы этого сообщества – палата, ассоциация или что-то еще. Соответственно будут собираться съезды (собрания, конференции, конгрессы) для установления ретро- и перспектив. И запрос в обществе на это уже сформировался.
С кем коммуницировать пациенту - с администрацией поликлиники или больницы, с работниками страховых компаний, с должностными лицами органов управления здравоохранением или с практическим врачом, на которого все равно так или иначе выходят эти шибко «вышестоящие»? Разумеется, с врачом. Ну, и кому нужна посредническая прослойка?
Если по оплате есть альтернатива, «договориться» с врачом или официально через кассу, – что предпочтет пациент? А врач что предпочтет: получить мелкий процент от официально «платных» услуг или положить в карман беспроцентно-безналоговое все? И напротив, если есть альтернатива, получить или не получить оплату «платных» услуг в довесок к тому, что уже оплачено по ОМС, – что предпочтет администрация? А медицинский страховщик, если есть альтернатива, штрафовать или не штрафовать учреждение здравоохранения, что предпочтет?
Двойная-тройная оплата здравоохранения (налоги, платные услуги и «в карман») налогоплательщику когда-нибудь надоест. Надо убрать излишние трансакции. Кроме шунтирования отношений врач–пациент напрямую, пути нет.
Собственно, это и есть современный тренд в России, который непонятно почему не улавливает власть. Время трудовых отношений заканчивается – они отмирают. Возвращается гражданско-правовой наем. По крайней мере, в практической медицине. Проходит время публичного надзора – он перестает работать, поскольку не сопровождается однонаправленной мотивацией поднадзорных. Не случайно появление института саморегулирования. Конечно, извратить можно все, особенно в постсоветской России. Но самоорганизация профессиональной среды неизбежна. Даже если этому пока препятствуют отмирающие публичные институты.
Наконец, памятуя, что охрана здоровья происходит в обществе и для общества, государству неизбежно придется пересмотреть и свою роль в этой сфере. Судя по длящемуся два десятилетия кризису социальной политики, простая истина, что государство оплачивает гражданам услуги, а не предоставляет их, пока недоступна власти. Это первое.
Второе – законодательное регулирование. То, что государство преподносит сейчас, скажем мягко, - не законодательство. Словесная окрошка, вербальный мусор, далекий от реалий и от действующей в стране правовой доктрины.
Третье – фискальная политика. В социальной сфере создается социальный результат как прямое следствие экономической деятельности. А в реальном секторе экономики социальный результат опосредуется всего лишь через налоги. Должны быть различия в налоговом бремени? Очевидно, да. А этого нет.
Нет разумного системного отношения государства к местам осуществления медицинской деятельности. Это чуть ли не пенитенциарные заведения, носящие форму учреждений здравоохранения. В них и врач, и пациент подвергаются административному нажиму. Вместо учреждений здравоохранения можно создать свободные площадки для медицинской деятельности, где на государственных объектах и за государственный счет напрямую строили бы свои отношения врачи и пациенты.
Это объективно нужно государству, но не в интересах бюрократии. Это нужно и медикам, и пациентам. А государством (точнее, бюрократией) воспроизводятся как и, прежде, все минусы и накопившиеся системные ошибки.
Источник: "Независимая газета", Алексей Владимирович Тихомиров - доктор медицинских наук, кандидат юридических наук
